NOMBRE *

First Name

Last Name

FECHA DE NACIMIENTO *

MM

DD

YYYY

FECHA DE EXPEDICIÓN DE CÉDULA *

MM

DD

YYYY

GÉNERO *

Masculino

Femenino

¿QUÉ TIPO DE ACOMODACIÓN PREFIERES? *

Cama doble compartida ($750,000) → Compartirás una misma cama doble con otra persona en una habitación con dos camas dobles. Cama doble individual ($850,000) → Tendrás una cama doble para ti solo(a), pero compartirás la habitación con otra(s) persona(s).

Cama doble compartida ($750,000)

Cama doble individual ($850,000)

¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD? *

Si

No

¿ESTÁS BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? *

Si

No

¿TIENES ALGUNA CONDICIÓN FÍSICA QUE TE IMPIDA HACER ACTIVIDADES FÍSICAS DE ESFUERZO? *

ej, lesión de rodilla, embarazo, etc

Si

No

¿ERES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO? *

Si

No